Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

                                                               Председателю

                                              санаторно-отборочной комиссии

                               ____________________________________________

                               (военно-лечебное учреждение, воинская часть)

                               от _________________________________________

                                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

                               проживающего по адресу: ____________________

                               ____________________________________________

                               контактный телефон: ________________________

                                 Заявление

    Прошу Вас предоставить мне ____________________________________________

                                           (воинское звание,

__________________________________________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество)

моей жене, сыну, дочери, в том числе лицу, находящемуся на иждивении

военнослужащего ___________________________________________________________

                                (необходимое подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество члена семьи)

___________________________________________________________________________

                        (имя и год рождения ребенка)

путевку в военный санаторий (дом отдыха) __________________________________

                                     (желаемый профиль санатория (курорта),

___________________________________________________________________________

     сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)

    Я  и  заявленные  члены  моей  семьи (в том числе лица, находящиеся  на

иждивении)  в  текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением  и

оздоровительным  отдыхом  в  санаториях,  домах  отдыха, центрах  активного

отдыха (на туристских базах)  Министерства обороны Российской  Федерации, в

том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по  взаимному  обмену и

не совершали туристических поездок через туристическую  компанию "ВСК-Тур",

по льготной оплате стоимости.

_____________________________________________

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)

"___" _______________ 20__ г.