Заявление военнослужащего на предоставление отпуска по личным обстоятельствам

Командиру
воинской части _________________
адрес: _________________________

от проходящего военную службу
(по контракту) _________________
(Ф.И.О.
военнослужащего)
адрес: _________________________

Заявление
на предоставление отпуска по личным обстоятельствам

В связи  с тяжелым  состоянием здоровья  (или: смертью, гибелью)  моего
близкого родственника - __________________________________________________,
(или: пожара (стихийного бедствия),  постигшего мою семью (или: семью моего
близкого родственника - ____________________________________), или в других
(Ф.И.О., дата рождения)
исключительных   случаях,   когда   присутствие   военнослужащего  в  семье
необходимо), что подтверждается _______________________________________, на
основании п. 10 ст. 11 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе
военнослужащих"  просьба  предоставить  отпуск по личным обстоятельствам на
срок __________________________ суток в период с "__"___________ ____ г. по
(указать срок до 10 суток)
"__"___________ ____ г.
Продолжительность проезда наземным (или: водным, воздушным) транспортом
к месту использования отпуска и обратно составляет _________________ суток.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие чрезвычайные обстоятельства.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(Ф.И.О., подпись)