Приложение N 2

к Правилам регистрации

страхователей в территориальном

фонде обязательного медицинского

страхования при обязательном

медицинском страховании

                         В _______________________________________

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         частного нотариуса (адвоката, физического лица,

       заключившего трудовой договор с работником, а также

         выплачивающего по договору гражданско-правового

       характера вознаграждения, на которые в соответствии

       с законодательством Российской Федерации начисляются

           налоги в части, подлежащей зачислению в фонды

             обязательного медицинского страхования)

               о регистрации в качестве страхователя

               в территориальном фонде обязательного

             медицинского страхования при обязательном

                     медицинском страховании

    I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

                (частный нотариус, адвокат, физическое лицо,

             заключившее трудовой договор с работником, а также

               выплачивающее по договору гражданско-правового

            характера вознаграждения, на которые в соответствии

            с законодательством Российской Федерации начисляются

                налоги в части, подлежащей зачислению в фонды

                  обязательного медицинского страхования)

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место жительства _________________________________________________

Место осуществления деятельности _________________________________

Данные документов, удостоверяющих личность     страхователя      и

подтверждающих его регистрацию по месту жительства _______________

__________________________________________________________________

                     (наименование документа)

__________________________________________________________________

           (серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документы, на основании  которых    осуществляется    деятельность

(выплачивается вознаграждение физическим лицом) __________________

__________________________________________________________________

     (наименование документа: лицензия на право нотариальной

       деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)

__________________________________________________________________

       (серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой

            срок, дата, номер, срок действия договора)

Копии документов на __ листах прилагаются.

Подпись заявителя ________________

Телефон заявителя ________________

"__" _____________ 20__ г.

    II. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации                   Регистрационный номер

"__" ___________ 20__ г.           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                   осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя

выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.

________________________________________