Заявление соискателя лицензии в федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору о предоставлении лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов (образец)

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 200_ г.

Соискатель лицензии
__________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
__________________________________________________________________
сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место
__________________________________________________________________
нахождения, адрес мест осуществления лицензируемой
__________________________________________________________________
деятельности, которую намерен осуществлять соискатель;
__________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и
__________________________________________________________________
(в случае, если имеется) отчество, место жительства, адрес мест
осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен
осуществлять соискатель, данные документа,
удостоверяющего личность)
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица/регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные
__________________________________________________________________
документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии
__________________________________________________________________
намерен осуществлять в соответствии с Положением
__________________________________________________________________
о лицензировании, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации)
а  также  копию  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии, в
количестве _____ шт.  1

--------------------------------
1  (Вписывается при необходимости получения копии.)

Соискатель    лицензии    подтверждает    истинность    и  полноту
информации о себе и своей деятельности и просит выдать лицензию по
сбору,    использованию,     обезвреживанию,    транспортированию,
размещению  опасных  отходов  для  работы  в  Российской Федерации
сроком  на  5  лет  на  осуществление  деятельности   с   опасными
отходами по адресам (на территории) в соответствии  с  прилагаемым
Перечнем.

Опись представленных
документов на           ____ листах в ___ экземплярах прилагается.

Руководитель ____________________________  ___________  __________
(наименование организации)    (подпись)    (Ф.И.О.)

М.П.                       ________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________

Приложение к Заявлению от "__" __________ 200_ г.
соискателя лицензии: ____________________________

Планируемые к осуществлению виды работ
в составе деятельности по сбору, использованию,
обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных
отходов и перечень опасных отходов

--------------------------------------------------------------------------------
¦Наимено-¦Код опасного  ¦   Класс   ¦  Класс   ¦ Виды работ,  ¦      Место     ¦
¦вание   ¦отхода по     ¦ опасности ¦опасности ¦выполняемых в ¦  осуществления ¦
¦вида    ¦федеральному  ¦    для    ¦   для    ¦   составе    ¦  деятельности  ¦
¦опасного¦классификаци- ¦окружающей ¦ человека ¦лицензируемого¦(включая филиалы¦
¦отхода  ¦онному катало-¦ природной ¦          ¦     вида     ¦ и обособленные ¦
¦        ¦гу отходов    ¦   среды   ¦          ¦ деятельности ¦ подразделения) ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦        ¦              ¦           ¦          ¦              ¦                ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦        ¦              ¦           ¦          ¦              ¦                ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦        ¦              ¦           ¦          ¦              ¦                ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦        ¦              ¦           ¦          ¦              ¦                ¦
---------+--------------+-----------+----------+--------------+-----------------

Полноту и достоверность
Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.

Руководитель ____________________________  ___________  __________
(наименование организации)    (подпись)    (Ф.И.О.)

М.П.                     __________
(дата)



Источник - Приказ Ростехнадзора от 10.12.2007 № 848