Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

                        ___________________________________________________

                        (должность руководителя, наименование работодателя)

                        ___________________________________________________

                                                      (Ф.И.О. руководителя)

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              (должность, Ф.И.О. работника)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         работника, успешно обучающегося в имеющем государственную

            аккредитацию вечернем (сменном) общеобразовательном

           учреждении, о предоставлении дополнительного отпуска

                с сохранением среднего заработка для сдачи

                            выпускных экзаменов

    Я обучаюсь в __ классе _______________________________________________,

                                  (наименование вечернего (сменного)

                                   общеобразовательного учреждения)

имеющего свидетельство о государственной аккредитации ____________________,

                                                    (регистрационный номер)

выданное _________________________________________________________________.

         (дата выдачи, полное наименование органа, выдавшего свидетельство)

    В  период  с  "___"_______  ___  г.  по "___"________ ___ г. проводятся

выпускные экзамены.

    На  основании  ч. 1 ст. 176 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне

дополнительный  отпуск с сохранением среднего заработка для сдачи выпускных

экзаменов  в  IX  классе сроком на 9 (для XI (XII) класса - 22) календарных

дней с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

    _________________________/________________

             (Ф.И.О.)             (подпись)

    "___"___________ ___ г.