Заявление работника, принимающего участие в предотвращении развития аварии (или в ликвидации последствий аварии) на ядерной установке (или радиационном источнике, пункте хранения ядерных материалов (или радиоактивных веществ, радиоактивных отходов)), о согласии на облучение выше установленных дозовых пределов

___________________________________________
(наименование эксплуатирующей организации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на облучение выше установленных дозовых пределов

_________________________, являющийся работником ______________________
(Ф.И.О., должность работника)
___________________________________________________________________________
(наименование эксплуатирующей организации)
по Трудовому   договору   от   "___"________ ____ г. N ___,  руководствуясь
ч. 2 ст. 36 Федерального закона от 21.11.1995 N 170-ФЗ  "Об   использовании
атомной энергии", настоящим  подтверждает,  что  информирован  о  возможном
риске облучения выше установленных дозовых пределов при участии  в  работах
по предотвращению развития аварии (или: в ликвидации последствий аварии) на
ядерной установке (или: радиационном  источнике,  пункте  хранения  ядерных
материалов (или: радиоактивных веществ, радиоактивных отходов)) ___________
________________________________________________________ и заявляет о своем
(наименование объекта использования атомной энергии)
согласии на участие в вышеуказанных работах.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)