Приложение 5

к Постановлению Правительства

Москвы

от 4 декабря 2007 г. N 1040-ПП

                         В _______________________________________

                           (наименование адвокатского образования)

                         _________________________________________

                         от _____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего по адресу:

                         _________________________________________

                         телефон _________________________________

                         (________________________________________

                              (название и реквизиты документа,

                         ________________________________________)

                                 удостоверяющего личность)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с   Законом города Москвы от 4 октября 2006 г.

N 49 "Об  оказании   адвокатами   бесплатной   юридической  помощи

гражданам Российской Федерации в городе Москве" прошу  оказать мне

юридическую помощь в виде <*>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по следующим вопросам: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложения:

1. Справка  о   среднедушевом  доходе  семьи (одиноко проживающего

гражданина.

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

_______________ __________________

    (дата)          (подпись)

--------------------------------

<*> Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину:

- консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме;

- составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера;

- представительство в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам;

- представительство интересов граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и других организациях.