Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 242н, утвердивший Порядок, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение

к Порядку ведения учетной

формы N 025/у-ВМП "Талон

на оказание ВМП",

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Рекомендуемый образец

                                            В _____________________________

                                              (орган исполнительной власти

                                            _______________________________

                                             субъекта Российской Федерации

                                            _______________________________

                                               в сфере здравоохранения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

                 (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

___________________________________________________________________________

                         в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                             (наименование, номер и

___________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

                            контактный телефон)

6. Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия и номер полиса

   страхового  медицинского  обязательного  страхования  граждан   пациента

   (при наличии) __________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

   ________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

   ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    _______________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                   телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    (нужное подчеркнуть)

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                 (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                           Подпись пациента ______________ /______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________

зарегистрированы ________________________________________

                      (N Талона на оказание ВМП)

                         Принял

                    ______________  _______________

                     (дата приема      (подпись

                      заявления)      специалиста)

------------------------------------------------------------ (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________________________

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял ______________   ______________

        (дата приема      (подпись

         заявления)      специалиста)