Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)

Приложение N 39 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(рекомендуемая форма)

Кандидату на должность Президента
Российской Федерации
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(указывается наименование
избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2
статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
(число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_______ ________________, выдан __________________________________________,
(серия)      (номер)            (дата выдачи, наименование или код органа,
выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

_______________
(подпись)
_______________
(дата)

Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.
2. Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" членами избирательных комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены граждане, не достигшие возраста 18 лет, граждане, признанные вступившим в законную силу решением суда недееспособными, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, выборные должностные лица, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти и представительных органов муниципальных образований, высшие должностные лица субъектов Российской Федерации (руководители высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), главы местных администраций муниципальных районов, городских округов, внутригородских территорий городов федерального значения, поселений, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях, судьи, прокуроры, работники аппаратов избирательных комиссий, доверенные лица кандидатов, политических партий.



Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6