Заявление о согласии на оказание амбулаторной психиатрической помощи в консультативно-лечебном виде

______________________________________
(наименование)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на оказание амбулаторной психиатрической помощи
в консультативно-лечебном виде

"__"___________ ____ г. установленное в отношении _____________________
(Ф.И.О. лица)
диспансерное наблюдение было прекращено в связи с _________________________
(выздоровлением/значительным и стойким улучшением психического состояния).
Вместе  с  тем  необходимость  в  амбулаторной  психиатрической  помощи
_____________ осталась, что подтверждается _______________________________.
(Ф.И.О. лица)
Руководствуясь с ч. 4 ст. 27 Закона Российской Федерации  от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании", заявляю о согласии на оказание мне  амбулаторной психиатрической
помощи в консультативно-лечебном виде.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)