Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.10.2009.

                                 В Инспекцию Федеральной налоговой

                           службы по Заводскому району г. Саратова

                                       от Иванова Ивана Петровича,

                       проживающего по адресу: 410028, г. Саратов,

                                                 ул. Ленина, д. 18

                                                  ИНН 642628933967

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  связи  с предоставлением мне социального налогового вычета,

предусмотренного   пп.  3  п.  1  ст.   219  НК  РФ,  по  расходам,

произведенным  мной  в  2008  г.  на свое лечение в размере  15000

руб.,  прошу  в  соответствии  со  ст. 78 НК РФ произвести возврат

налога  на  доходы физических лиц за 2008 г. в сумме 1950 руб.  на

мой лицевой счет (указываются полные банковские реквизиты лицевого

счета).

                                                  9 апреля 2009 г.

                                      Личная подпись /Иванов И.П./