zayavlenie-o-peredache-na-rassmotrenie-obshchestvennomu-primiritelyu
Приложение N 2
к Положению об Общественном
примирителе на финансовом рынке
(Финансовом омбудсмене)
от 20 сентября 2010 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче на рассмотрение Общественному примирителю
на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора
между физическим лицом и кредитной организацией
(Ф.И.О., полные паспортные данные)
Я, -------------------------------------, зарегистрирован по адресу
(полный адрес регистрации с индексом)
---------------------------------------------, выражаю свое согласие на
рассмотрение Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым
(полное наименование кредитной
омбудсменом) спора, возникшего между мной и ------------------------------
организации)
------------ (далее - Кредитная организация) в результате:
неисполнения или ненадлежащего исполнения Кредитной организацией
(указать реквизиты соответствующего документа или
обязательств по -------------------------------------------------------
договора)
---------;
(указать название
отказа Кредитной организации от заключения со мной -----------------
соответствующего документа)
---------------------------;
необоснованного взимания с меня Кредитной организацией (указать
соответствующие виды платежей);
(указать иные причины возникновения спора).
Я подтверждаю право Общественного примирителя на финансовом рынке
(Финансового омбудсмена) вносить предложения об урегулировании спора.
Я обязуюсь не обращаться в суд или третейский суд для разрешения
указанного спора в течение срока его рассмотрения Общественным примирителем
на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом).
Я также даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со
ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", в том числе на публикацию Примирительного соглашения и информации
о споре в обезличенной форме.
Акты Общественного примирителя на финансовом рынке (Финансового
омбудсмена) подлежат исполнению на основе принципов добровольности и
добросовестности сторон.
Ф.И.О. Подпись
"__" ________________ 20__ г.