Приложение N 2

к Положению об Общественном

примирителе на финансовом рынке

(Финансовом омбудсмене)

от 20 сентября 2010 г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о передаче на рассмотрение Общественному примирителю

            на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора

              между физическим лицом и кредитной организацией

        (Ф.И.О.,  полные  паспортные  данные)

    Я,  -------------------------------------,  зарегистрирован  по  адресу

(полный   адрес   регистрации   с   индексом)

---------------------------------------------,  выражаю  свое  согласие  на

рассмотрение  Общественным  примирителем  на  финансовом  рынке (Финансовым

                                             (полное наименование кредитной

омбудсменом)  спора, возникшего между мной и ------------------------------

организации)

------------ (далее - Кредитная организация) в результате:

    неисполнения   или   ненадлежащего  исполнения  Кредитной  организацией

                    (указать   реквизиты   соответствующего  документа  или

обязательств   по   -------------------------------------------------------

договора)

---------;

                                                          (указать название

    отказа  Кредитной  организации  от заключения со мной -----------------

соответствующего документа)

---------------------------;

    необоснованного   взимания   с  меня  Кредитной  организацией  (указать

соответствующие виды платежей);

    (указать иные причины возникновения спора).

    Я  подтверждаю  право  Общественного  примирителя  на  финансовом рынке

(Финансового омбудсмена) вносить предложения об урегулировании спора.

    Я  обязуюсь  не  обращаться  в  суд  или  третейский суд для разрешения

указанного спора в течение срока его рассмотрения Общественным примирителем

на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом).

    Я также даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

ст.   9  Федерального   закона  от  27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных

данных",  в том числе на публикацию Примирительного соглашения и информации

о споре в обезличенной форме.

    Акты   Общественного   примирителя  на  финансовом  рынке  (Финансового

омбудсмена)  подлежат  исполнению  на  основе  принципов  добровольности  и

добросовестности сторон.

    Ф.И.О.                                               Подпись

    "__" ________________ 20__ г.