Заявление о передаче на рассмотрение общественному примирителю на финансовом рынке финансовому омбудсмену

Заявление о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора между физическим лицом и финансовой организацией

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Положению об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) от 20 сентября 2010 г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о передаче на рассмотрение Общественному примирителю

          на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора

           между физическим лицом и финансовой организацией

      (Ф.И.О.,  полные  паспортные  данные)

  Я,  -------------------------------------,  зарегистрирован_ по  адресу

(полный   адрес   регистрации   с   индексом)

--------------------------------------------,  выражаю  свое  согласие  на

рассмотрение  Общественным  примирителем  на  финансовом  рынке (Финансовым

омбудсменом) в  соответствии  с  Положением  об Общественном примирителе на

финансовом   рынке (Финансовом  омбудсмене)  и  Регламентом   Общественного

примирителя на финансовом рынке  (Финансового омбудсмена) спора, возникшего

                 (полное наименование финансовой организации)

между   мной  и    --------------------------------------------    (далее -

                                   (выбрать нужный вариант)

Финансовая организация) в результате ------------------------:

  - неисполнения  или  ненадлежащего исполнения  Финансовой  организацией

                  (указать   реквизиты   соответствующего  документа  или

обязательств   по   -------------------------------------------------------

договора)

--------;

                                                        (указать название

  - отказа Финансовой организации от заключения со мной -----------------

соответствующего документа)

--------------------------;

  - необоснованного  взимания  с  меня Финансовой  организацией  (указать

соответствующие виды платежей);

  - (указать иные причины подачи жалобы).

  Я   предоставляю   Общественному   примирителю   на   финансовом  рынке

(Финансового  омбудсмена)   право  вносить  предложения  об  урегулировании

указанного спора.

  Я  даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

полученных  Общественным   примирителем  на  финансовом  рынке  (Финансовым

омбудсменом)  при   рассмотрении  им  указанного  спора,  в  том  числе  на

публикацию принятых по спору актов и информации о споре.

  Ф.И.О.                                               Подпись

  "__" ________________ 201_ г.