Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2010.

В ________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявитель ________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

__________________________________________________

(банковские реквизиты заявителя в Сберегательном

банке России)

Заявление

о назначении ежемесячного пособия

    Настоящим   заявлением   и   в  соответствии  с  п.  4  Правил  выплаты

ежемесячного   пособия   детям   военнослужащих   и  сотрудников  некоторых

федеральных  органов  исполнительной  власти, погибших (умерших), пропавших

без   вести   при   исполнении   обязанностей   военной  службы  (служебных

обязанностей) по контракту, утвержденных Постановлением Правительства РФ от

30.06.2010   N   481,   прошу  назначить  ежемесячное  пособие  на  ребенка

_________________________________________________________________ в связи с

                         (Ф.И.О. ребенка)

___________________________________________________________________________

            (гибелью (смертью), признанием пропавшим без вести)

_______________________________________________________________________ при

     (Ф.И.О. военнослужащего/сотрудника федерального органа власти)

исполнении   обязанностей   военной   службы  (служебных  обязанностей)  по

контракту.

Приложения:

1. Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту.

2. Копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника).

3. Копия свидетельства о рождении ребенка.

4. Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающегося по очной форме обучения в образовательном учреждении.

5. Справка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста.

6. Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя).

7. Копия документа, удостоверяющего личность получателя.

    _____________________                 _________________________________

           (Ф.И.О)                                    (подпись)

    "___"________ ___ г.