zayavlenie-o-naznachenii-posobiya
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1502002 │
└─────────────┘
______________________________________________________________________
(союзная республика, край, область, район)
В комиссию по назначению _____________________________________________
при исполкоме ________________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. __________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N _______________________
Пас-
порт
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу назначить мне пособие __________________________________________
(вид пособия)
в связи с рождением ______________ ребенка (имя ребенка) _____________
Фамилия, имя, отчество
|
Дата
рождения
|
Место
жительства
|
Дата усыновления
или принятия де-
тей на воспитание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписка - уведомление
Заявление и документы гр. ____________________________________________
┌──────────────────────────────────────────┐
N │ Принял │
______________________ ├─────────────────┬──────────┬─────────────┤
(рег. номер заявления) │колич. документов│ дата │ подпись │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────┴──────────┴─────────────┘
Недостающие для назначения пособия документы
|
Наименование
|
Представить до (дата)
|
Представлены (дата)
|
|
|
|
|
Дата вручения (отправ-
ления)
расписки - уведомления
|
Подпись
|
Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью
1. В зарегистрированном браке
|
Состояла
|
Не состояла
|
состою
|
2. С лицом, от которого имею
ребенка
|
Проживаю
|
Не проживаю
|
Проживала, но совместная жизнь
прекращена
|
(дата)
|
3. Лицо, от которого имею
ребенка, в установленном
порядке отцом ребенка
|
Признано
|
Не признано
|
4. Отец помощь в воспитании
ребенка
|
Оказывает
|
Не оказывает
|
5. Пенсию или алименты на
ребенка
|
Получаю
|
Не получаю
|
6. Ребенок
|
Усыновлен
|
Не усыновлен
|
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).
Ранее пособие не назначалось / назначалось.
Сведения об опекуне
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).