zayavlenie-o-naznachenii
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1501002 │
└─────────────┘
______________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
В комиссию по назначению пенсии
при исполкоме ________________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
____________________________________________________________ районного
Совета социального обеспечения колхозников
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ / ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ
Гр. __________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N _______________________
Пас-
порт
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу назначить / перерассчитать мне пенсию
Вид пенсии
|
|
Число иждивенцев
|
|
Пенсия по другому
основанию или от
другого ведомства
|
не назначалась
назначалась
|
В настоящее время
|
Работаю
|
Не работаю
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр. ____________________
┌──────────────────────────────────────────┐
N _______________________ │ Принял │
(рег. номер заявления) ├────────────────────┬─────────────────────┤
│ дата │подпись инспектора │
├────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────┴─────────────────────┘
Недостающие для назначения пенсии документы
|
Последний документ
|
наименование
|
представить до (дата)
|
представлен (дата)
|
|
|
|
|
Подпись инспектора
|
|
|
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения.
┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Перечень представленных документов │ Возвращено │
│ │ заявителю │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│1. Трудовая книжка ___________________ шт. │ ______________________ │
│2. Заявление _________________________ шт. │ ______________________ │
│3. ___________________________________ шт. │ ______________________ │
│4. Справка о заработке _______________ шт. │ ______________________ │
│5. Документы о трудовом стаже ________ шт. │ ______________________ │
│6. ___________________________________ шт. │ ______________________ │
│7. ___________________________________ шт. │ ______________________ │
│8. ___________________________________ шт. │ ______________________ │
│9. ___________________________________ шт. │ ______________________ │
│10. __________________________________ шт. │ ______________________ │
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения.