Приложение N 1

к Временному порядку назначения и

осуществления страховых выплат по

обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                         В ___________________________________________

                           (наименование исполнительного органа Фонда)

                         от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         проживающего по адресу ______________________

                         _____________________________________________

                         Дата рождения _______________________________

                         Паспорт серия ____________ N ________________

                         выдан _______________________________________

                                  (наименование органа, выдавшего

                                      паспорт, дата выдачи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  мне  страховые  выплаты  в связи  с несчастным

случаем на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим /

полученным в период работы в _________________________________________

______________________________________________________________________

           (наименование страхователя - причинителя вреда)

В настоящее время работаю в ____________________________ / не работаю.

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу _________________________________________

на лицевой счет N ____________________ в _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  в соответствии  со  статьей  19 Федерального

закона  от  24 июля 1998  года  N 125-ФЗ  "Об  обязательном социальном

страховании  от  несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний"  застрахованные  несут  ответственность  в соответствии с

законодательством    Российской    Федерации    за   достоверность   и

своевременность  представления  сведений  о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых

выплат.

     Об  увольнении  с работы,   перемене  места  жительства  обязуюсь

своевременно   сообщать   отделению   Фонда   социального  страхования

Российской Федерации.

"__"_________________                      ___________________________

         (дата)                                (подпись заявителя)

______________________________________________________________________

     Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением

___ документов приняты "__"_________, зарегистрированы под N _________

     Недостающие документы должны быть представлены до _______________

М.П. ______________________________                  _________________

       (должность, подпись лица,

         принявшего документы)

                                                                Оборот

                              Перечень

                 документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3)   решение   суда   об  установлении  факта  несчастного  случая  на

производстве .....

4)   заключение   учреждения  МСЭ  о степени  утраты  профессиональной

трудоспособности .....

5) справка о заработке (доходе) .....

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в

связи   с несчастным  случаем  на  производстве  или  профессиональным

заболеванием .....

7) трудовая книжка .....

8) трудовой договор (контракт) .....

9)  гражданско - правовой договор,  предусматривающий уплату страховых

взносов .....

10) .....

                                              Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах