zayavlenie-o-dopuske-k-vstupitelnym-ispytaniyam-i-uchastiyu-v-konkurse
Приложение
к Рекомендациям по организации
приема и разработке правил приема
в образовательные учреждения среднего
и высшего профессионального образования,
участвующие в эксперименте по введению
единого государственного экзамена
в 2006 году
Регистрационный номер ___________
Ректору/директору ________________________________________________
(полное наименование вуза/ссуза)
__________________________________________________________________
от
┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Фамилия ______________________│Гражданство _____________________│
│Имя __________________________│Документ, удостоверяющий│
│Отчество _____________________│личность, _______________________│
│Дата рождения ________________│серия ____________ N ____________│
│Место рождения _______________│Когда и кем выдан ____________ г.│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в
конкурсе на направление подготовки (специальность)/факультет _____
__________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
по очной │ │, очно-заочной (вечерней) │ │, заочной │ │ форме
└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐
обучения на места, финансируемые из федерального бюджета │ │, с
┌─┐ └─┘
полным возмещением затрат │ │.
└─┘
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний
следующее:
(указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный
экзамен, О - олимпиада, Другое - другие отметки, которые
разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)
┌────────────┬────────┬───┬─────────┬────────┬───────────────────┐
│Наименование│Отметка │ЕГЭ│ О │ Другое │ Наименование и │
│ предмета │ (балл) │ │ (место) │ │ номер документа │
├────────────┼────────┼───┼─────────┼────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим
общеобразовательным предметам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
┌─┐
Окончил(а) в ____ году: общеобразовательное учреждение │ │;
└─┘
образовательное учреждение начального профессионального
┌─┐
образования │ │;
└─┘
образовательное учреждение среднего профессионального
┌─┐
образования │ │;
└─┘
┌─┐
другое │ │.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Аттестат │ │/диплом │ │ Серия _______ N _________________.
└─┘ └─┘
┌─┐
Медаль (аттестат, диплом "с отличием") │ │.
└─┘
┌─┐
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) │ │.
└─┘
Трудовой стаж (если есть): ____________ лет _________________ мес.
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Иностранный язык: английский │ │, немецкий │ │, французский │ │,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
другой │ │ ______________, не изучал(а) │ │.
└─┘ └─┘
При поступлении имею следующие льготы ___________________________.
Документ, предоставляющий право на льготы, ______________________.
┌─┐ ┌─┐
Общежитие: нуждаюсь │ │, не нуждаюсь │ │.
└─┘ └─┘
О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________
_________________________________________________________________.
"__" _____________ 2006 г. __________________________
(подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование
┌─┐ ┌─┐
получаю впервые │ │, не впервые │ │. __________________________
└─┘ └─┘ (подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления
образовательной деятельности,
свидетельством о государственной
аккредитации, правилами приема и
условиями обучения в данном
образовательном учреждении, правилами
подачи апелляций ознакомлен(а) __________________________
(подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника
документа об образовании __________________________
ознакомлен(а) (подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________
"__" ____________ 2006 г.