Приложение N 3

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

Исх. N ____________________             ___________________________________

от "__" ___________ 20__ г.                  (указывается наименование

                                                федерального органа

                                          исполнительной власти в области

                                                  финансовых рынков)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером

          в биржевой торговле договоров, являющихся производными

            финансовыми инструментами, базисным активом которых

                          является биржевой товар

___________________________________________________________________________

                       (ф.и.о. соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________________

               (адрес места регистрации соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

         (адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))

___________________________________________________________________________

       (телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)

просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой  торговле

договоров,  являющихся  производными  финансовыми  инструментами,  базисным

активом которых является биржевой товар,

___________________________________________________________________________

              (ф.и.о. соискателя лицензии в дательном падеже)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________   _____________________

             (наименование документа)                  (количество листов)

___________________________________________________   _____________________

             (наименование документа)                  (количество листов)

___________________________________________________   _____________________

                   (ф.и.о.)                                 (подпись)