Заявление о выдаче лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Приложение к Информационному сообщению Росалкогольрегулирования от 19.05.2014
Форма
В Росалкогольрегулирование

(дата        номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии

Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение   обособленных   подразделений   заявителя,  в  которых
планируется  осуществлять лицензируемые виды деятельности  (местонахождение
производства;   склада;   местонахождение,   по  которому  зарегистрировано
транспортное средство  (вид, марка, модель, государственный регистрационный
номер транспортного средства) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения  заявителя _________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Просит выдать лизенцию на осуществление _______________________________
___________________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции _____________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _______________ ___________________ МП
(подпись)         (Ф.И.О.)



Источник - Информационное сообщение Росалкогольрегулирования от 19.05.2014