Приложение N 1

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

Исх. N ____________________                ________________________________

от "__" ___________ 20__ г.                   (указывается наименование

                                                 федерального органа

                                                исполнительной власти

                                             в области финансовых рынков)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером

          в биржевой торговле договоров, являющихся производными

            финансовыми инструментами, базисным активом которых

                          является биржевой товар

___________________________________________________________________________

      (полное наименование заявителя на русском языке в соответствии

                       с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

       орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

___________________________________________________________________________

                идентификационный номер налогоплательщика;

___________________________________________________________________________

                      код причины постановки на учет)

___________________________________________________________________________

     (основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

___________________________________________________________________________

основного государственного регистрационного номера; наименование органа,

       присвоившего основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

                        (местонахождение заявителя)

___________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес заявителя)

___________________________________________________________________________

   (должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)

                   единоличного исполнительного органа)

___________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

        (номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)

просит  выдать   лицензию   на  заключение  биржевым посредником в биржевой

торговле  договоров,  являющихся  производными  финансовыми  инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________         ________________

            (наименование документа)                         (количество

                                                                листов)

__________________________________________________         ________________

            (наименование документа)                         (количество

                                                                листов)

_________________________________________________    ______________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность            (подпись)

      (исполняющего функции) единоличного

   исполнительного органа соискателя лицензии)

                                                              М.П.