Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                              Руководителю ________________________________

                                                (наименование работодателя)

                              от __________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество работника)

                                 Заявление

        от работника, находящегося в отпуске по уходу за ребенком,

           о прекращении отпуска по уходу за ребенком и выплаты

              пособия по уходу за ребенком в связи с болезнью

    В связи с прекращением выплаты  пособия и прерыванием отпуска  по уходу

за ребенком ______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

а  также на основании статьи 256 Трудового кодекса Российской Федерации и в

смысле  пункта  3  Разъяснений  о порядке назначения и выплаты ежемесячного

пособия  по  уходу за ребенком в случае болезни матери на период, когда она

не  может  осуществлять  уход  за ребенком, другому члену семьи (утверждены

Приказом  Минздравсоцразвития  РФ  N  749н,  ФСС  РФ  N  286 от 22.12.2008,

зарегистрированы  в  Минюсте  РФ 27.01.2009 N 13179) прошу выдать справку с

места  работы  (учебы, службы) о том, что я не использую указанный отпуск и

не получаю пособия с "___"________ ___ г.

    Подпись

    Дата