35819
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по ведению единой
государственной автоматизированной
информационной системы учета объема
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции,
утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 01.08.2013 N 193 (в редакции
приказа Росалкогольрегулирования
от 16.06.2015 N 159)
В
|
|
|
(наименование территориального органа Росалкогольрегулирования)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче программных средств ЕГАИС
Прошу выдать программные средства ЕГАИС/новую версию
программных средств ЕГАИС
(указать нужное)
заявитель
|
|
|
(полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места осуществления деятельности)
|
Заявитель имеет лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов) деятельности:
|
|
(номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии со ст.18 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции")
|
Контактная информация:
|
(должность, Ф.И.О., N телефона, факса, адрес электронной почты контактного лица)
|
Заявитель
|
|
|
|
(руководитель организации или индивидуальный предприниматель)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
|
(печать заявителя)
|
|
дата
|