Приложение N 5

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

Федеральной службы по тарифам

по формированию и ведению Реестра

субъектов естественных монополий,

в отношении которых осуществляются

государственное регулирование

и контроль

На бланке организации

                            Заявление

      о включении в Реестр субъектов естественных монополий

    Прошу включить _______________________________________________

                       (наименование хозяйствующего субъекта -

                                      заявителя)

осуществляющее деятельность ______________________________________

                               (вид регулируемой деятельности)

на территории ____________________________________________________

               (наименование субъекта(ов) Российской Федерации)

в   Реестр   субъектов естественных монополий, в отношении которых

осуществляется государственное регулирование и   контроль,  раздел

_________________________________________________________________.

                      (наименование раздела)

Приложения: _____________________________________________________.

                         (краткое изложение приложений)

___________________________         _____________ (______________)

  (должность руководителя             (подпись)       (Ф.И.О.)

хозяйствующего субъекта -

       заявителя)

                                                 М.П.

"__" _________ 200_ г.