Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.12.2009.

                           В Арбитражный суд ______________________________

                           Заявитель: _____________________________________

                                            (Ф.И.О. и адрес заявителя)

                           Тел.:_________________ E-mail: _________________

                           Должник: _______________________________________

                                        (наименование и адрес должника)

                           Тел.:__________________ E-mail: ________________

                           Арбитражный управляющий ________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в реестр требований кредиторов должника

                        требований третьей очереди

    В  производстве Арбитражного суда ____________________ находится дело N

_______  о  несостоятельности (банкротстве) _________________. Определением

Арбитражного  суда  _______________  от  "___"________ ___ г. по указанному

делу  в  отношении  ______________________  введена  процедура  наблюдения.

Сообщение    временного    управляющего   _____________________   об   этом

опубликовано "___"________ ___ г. в _______________ N ____.

    На   момент   введения  в  отношении _______________________  процедуры

                                         (наименование должника)

банкротства и в настоящее время _______________________ имеет неисполненные

                                (наименование должника)

денежные обязательства перед ______________________ в сумме _______________

                                   (заявитель)

рублей  ___ копеек (сумма основного долга), проценты: ______ руб. ___ коп.,

неустойка  (штрафы,  пени):  _________  руб. ___ коп., которые возникли при

следующих обстоятельствах ________________________________________________.

    Таким  образом, в настоящее время _______________________  имеет  перед

                                      (наименование должника)

_____________________ задолженность (неисполненные денежные обязательства).

     (заявитель)

Данные   обязательства   возникли   у   ___________________________________

                                              (наименование должника)

"___"________    ___    г.    Срок    исполнения   указанных   обязательств

__________________________  наступил  "___"________  ___  г.,  т.е. до даты

  (наименование должника)

принятия  Арбитражным  судом  _____________________  заявления  о признании

_______________________ несостоятельным  (банкротом) и введения в отношении

(наименование должника)

_______________________ процедуры наблюдения.

(наименование должника)

    С  учетом  вышеизложенного  и  на  основании  п.  2  ст. 134, 137 ФЗ "О

несостоятельности (банкротстве)", ч. 1 ст. 41, ст. 223 АПК

                                  ПРОШУ:

    1.     Включить     в    реестр    требований    кредиторов    должника

______________________  требование  третьей  очереди  __________________  о

выплате общей суммы задолженности в размере ___________ руб.

    Приложение:

    1.   Доказательства   направления   требования  и  прилагаемых  к  нему

документов в адрес __________________ и временного управляющего.

    2. Документы, подтверждающие обоснованность требований.

    3. Иные имеющиеся документы.

    "___"________ ___ г.                              _____________/_______

                                            М.П.