1

2                 

3          

Наименование владельца таможенного 
склада и организационно-правовая   
форма                              

Фамилия, имя, отчество генерального
директора                          

Фамилия, имя, отчество главного    
бухгалтера                         

ИНН                                

Серия, номер и дата выдачи         
свидетельства о постановке на      
налоговый учет                     

Наименование, адрес, телефон ИМНС  

Код ОКПО                           

Основной государственный           
регистрационный номер записи о     
создании юридического лица,        
внесенной в единый государственный 
реестр юридических лиц             

Номер и дата выдачи Свидетельства о
внесении записи в Единый           
государственный реестр юридических 
лиц                                

Юридический адрес                  

Фактический адрес                  

Средства связи (телефон, факс)     

Сведения о банковских счетах       

Рублевый счет                      

Реквизиты банка (наименование,     
адрес, ОКПО, БИК, ИНН)             

Валютный счет                      

Реквизиты банка (наименование,     
юридический и фактический адрес,   
ОКПО, БИК, ИНН)                    

Сведения о размере уставного       
капитала                           

Величина оплаченного уставного     
капитала (уставного фонда, паевых  
взносов)                           

Сведения об учредителях организации,
величина и доли их вкладов (в %)   

Сведения о документе, подтверждающем
размер полностью сформированного   
уставного капитала (уставного фонда,
паевых взносов)                    

Сведения об обеспечении уплаты     
таможенных платежей                

Общая сумма обеспечения            

Виды обеспечения обязательств,     
номера и даты документов,          
подтверждающих внесение обеспечения

Сведения о договоре страхования    
риска гражданской ответственности  

Общая сумма страхования            

Номер, дата и срок действия договора

Наименование страховой компании,   
номер и дата выдачи лицензии на    
право страхования ответственности  
таможенных брокеров                

Фактическое место нахождения       
таможенного склада                 

Общая площадь таможенного склада (в
том числе помещений, открытых      
площадок)                          

Объем помещений таможенного склада 

Тип таможенного склада (для склада 
закрытого типа также обоснование   
необходимости и целесообразности   
выбора склада такого типа)         

Сведения об обустройстве,          
оборудовании и о материально-      
техническом оснащении