Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.12.2009.

                           В Арбитражный суд ______________________________

                           Заявитель: _____________________________________

                                            (Ф.И.О. и адрес заявителя)

                           Тел.:_________________ E-mail: _________________

                           Должник: _______________________________________

                                        (наименование и адрес должника)

                           Тел.:__________________ E-mail: ________________

                           Арбитражный управляющий ________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в реестр требований кредиторов должника

                         требований первой очереди

    В  производстве Арбитражного суда ____________________ находится дело N

_______  о  несостоятельности (банкротстве) _________________. Определением

Арбитражного  суда  _______________  от  "___"________ ___ г. по указанному

делу  в  отношении  ______________________  введена  процедура  наблюдения.

Сообщение    временного    управляющего   _____________________   об   этом

опубликовано "___"________ ___ г. в _______________ N ____.

    На   момент   введения  в  отношении _______________________  процедуры

                                         (наименование должника)

банкротства    и    в    настоящее   время  _______________________   несет

                                            (наименование должника)

ответственность   за   причинение   вреда   жизни   (или   здоровью)  перед

______________________,  которая  возникла  при  следующих  обстоятельствах

      (заявитель)

________________________.

    С  учетом  вышеизложенного  и  на  основании  п.  2  ст. 134, 135 ФЗ "О

несостоятельности (банкротстве)", ч. 1 ст. 41, ст. 223 АПК

                                  ПРОШУ:

    1.     Включить     в    реестр    требований    кредиторов    должника

______________________ требование первой очереди ____________________.

    Приложение:

    1.   Доказательства   направления   требования  и  прилагаемых  к  нему

документов в адрес __________________ и временного управляющего.

    2. Документы, подтверждающие обоснованность требований _______________.

    3. Иные имеющиеся документы.

    "___"________ ___ г.                              _____________/_______