Приложение N 2

к Правилам

организации и производства

земляных работ на территории

Шатурского муниципального района

                                              Начальнику отдела архитектуры

                                         и градостроительства администрации

                                          Шатурского муниципального района,

                                                       главному архитектору

                                         __________________________________

Строительная организация __________________________________________________

                                  (наименование организации,

___________________________________________________________________________

                         почтовый адрес и телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________

                  на выполнение земляных или буровых (нужное указать) работ

___________________________________________________________________________

                           наименование объекта

___________________________________________________________________________

На земельном участке по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

сроком на __________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:

Лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана

___________________________________________________________________________

                    (наименование лицензионного центра)

N ____________ от "___" ___________ 20___ г.

Производителем работ приказом N _______ от "___" ________ 20___ г.

назначен __________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации

______________________  ____________________________  _____________________

    (должность)                   (подпись)              (фамилия, И.О.)

М.П.