Заявление на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 9 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
пример заполнения:
"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.
Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.
Адрес для направления решения Роскомнадзора  1
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 748-38-98"
5.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(499) 230-15-31"
6.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
пример заполнения:
"1027739334479"
7.
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)
пример заполнения:
"08.10.2002"
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7706228218"
9.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
10.
Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
11.
Категория сети электросвязи (нужное отметить)
сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.
Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
пример заполнения:
"42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.
Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
14.
Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"
15.
Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"10 лет"
16.
Принадлежность территории к районам Крайнего Севера
да
V
нет

17.
Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)
ОРТ

Просим  продлить  срок действия разрешения на использование радиочастот или
радиочастотных каналов.

Приложение:    1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического
лица  на  право  обращения в Федеральную службу по надзору в
сфере    связи,   информационных   технологий   и   массовых
коммуникаций  по вопросу присвоения (назначения) радиочастот
или  радиочастотных  каналов (в случае обращения филиала или
структурного  подразделения, а также уполномоченного лица от
имени юридического лица).

Руководитель  2         __________________       ____________________
(подпись)           (инициалы, фамилия)
М.П.


1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
2 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)