Заявление на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 10 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для физического лица)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.
Фамилия

2.
Имя

3.
Отчество

4.
Адрес места жительства

5.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 230-18-46"
6.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(495) 230-15-31"
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7714014473"
8.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
9.
Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
10.
Категория сети электросвязи
пример заполнения:
"технологическая сеть связи"
11.
Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
12.
Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"
13.
Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"10 лет"
14.
Принадлежность территории к районам Крайнего Севера
да
V
нет

Прошу  продлить  срок  действия разрешения на использование радиочастот
или радиочастотных каналов.

Приложение:    1. Нотариально заверенная копия доверенности от  физического
лица на право обращения в Федеральную службу  по  надзору  в
сфере   связи,   информационных   технологий   и    массовых
коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)  радиочастот
или   радиочастотных    каналов    (в    случае    обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).

1
__________________     _____________________
(подпись)           (инициалы, фамилия)


1 В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)