Приложение N 2

к Регламенту (п. 6)

по исполнению государственной функции

по введению периодов временного ограничения

или прекращения движения транспортных средств

по автомобильным дорогам общего пользования

федерального значения с целью обеспечения

безопасности дорожного движения

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Заявитель ______________________________________________________________

               (организационно-правовая форма и наименование юридического

                  лица в соответствии с учредительными документами или

                            Ф.И.О. - для физического лица)

Местонахождение ___________________________________________________________

                       (местонахождение (жительства) юридического

                                   (физического) лица)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон __________________________ Факс ___________________________________

2. Наименование услуги ____________________________________________________

3. Маршрут перевозки груза ________________________________________________

4. Срок перевозки _________________________________________________________

5. Тип и марка транспортного средства _____________________________________

6. Регистрационный номер транспортного средства ___________________________

Руководитель

юридического лица

(физическое лицо) _________________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

"__" __________ 200_ г.

М.П.