zayavka-na-postavku-oborudovaniya
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 161н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 161н
Заявка
на поставку оборудования по заготовке,
переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской
крови и ее компонентов, компьютерного и сетевого
оборудования с лицензионным программным обеспечением
для создания единой информационной базы по реализации
мероприятий, связанных с обеспечением безопасности
донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией
и пропагандой донорства крови и ее компонентов,
и программно-техническими средствами защиты этой базы
Представляют: федеральные государственные учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, подведомственные
Федеральному медико-биологическому агентству и
Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, уполномоченные органы
исполнительной власти субъектов Российской Федерации
(далее - Заявитель) в Федеральное медико-биологическое
агентство
|
Сроки
представления:
I квартал
текущего
финансового года
|
Полное наименование Заявителя _____________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя (отчество, если имеется) ____________________
Адрес, тел., тел./факс, e-mail Заявителя __________________________________
Получатель (полное наименование учреждения - получателя оборудования) _____
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя учреждения - получателя оборудования (отчество, если
имеется) __________________________________________________________________
ИНН, адрес, тел., тел./факс, e-mail учреждения - получателя оборудования __
___________________________________________________________________________
N
п/п
|
Наименование оборудования
|
Количество,
шт.
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Автоматизированный комплекс для иммуногематологических
исследований
|
|
2.
|
Автоматический анализатор для иммуногематологических
исследований
|
|
3.
|
Автоматический анализатор для определения стерильности
компонентов донорской крови
|
|
4.
|
Автоматический биохимический анализатор
|
|
5.
|
Автоматический гематологический анализатор
|
|
6.
|
Автоматический иммуноферментный анализатор
|
|
7.
|
Аппарат для автоматизированного разделения крови на
компоненты
|
|
8.
|
Аппарат для автоматического цитоплазмафереза
|
|
9.
|
Аппарат для размораживания плазмы и подогрева
компонентов крови
|
|
10.
|
Аппарат для рентгеновского облучения компонентов крови
|
|
11.
|
Аппарат дозированного сбора и помешивания крови (весы-
помешиватели)
|
|
12.
|
Запаиватель пластиковых магистралей
|
|
13.
|
Камера длительного хранения плазмы
|
|
14.
|
Комплект полуавтоматического оборудования для
иммуноферментного анализа
|
|
15.
|
Медицинский модуль для размещения службы крови
|
|
16.
|
Медицинский холодильник для хранения крови,
ее компонентов, лекарственных средств и вакцин при
низких температурах (от -20 град. C до -40 град. C)
|
|
17.
|
Медицинский холодильник для хранения крови, ее
компонентов, лекарственных средств и вакцин при низких
температурах (от -50 град. C до -80 град. C)
|
|
18.
|
Медицинский холодильник для хранения крови, ее
компонентов, лекарственных средств и вакцин
|
|
19.
|
Мобильный комплекс заготовки крови
|
|
20.
|
Оборудование для глицеролизации и деглицеролизации
эритроцитов
|
|
21.
|
Перемешиватель донорских тромбоцитов в комплекте с
инкубатором донорских тромбоцитов
|
|
22.
|
Прибор для проточной цитометрии
|
|
23.
|
Система инактивации вирусов в плазме крови
|
|
24.
|
Система инактивации патогенов компонентов донорской
крови
|
|
25.
|
Система приборов для проведения скрининга донорской
крови и ее продуктов методом генамплификации
нуклеиновых кислот
|
|
26.
|
Установка для замораживания плазмы крови
|
|
27.
|
Устройство для стерильного запаивания трубок
пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее
компонентов
|
|
28.
|
Центрифуга рефрижераторная напольная
|
|
29.
|
Автоматизированное рабочее место пользователя (Тип 1)
|
|
30.
|
Автоматизированное рабочее место пользователя (Тип 2)
|
|
31.
|
Автоматизированное рабочее место пользователя (Тип 3)
|
|
32.
|
Автоматизированное рабочее место пользователя (Тип 4)
|
|
33.
|
Активное сетевое оборудование локальной вычислительной
сети (Тип 1)
|
|
34.
|
Активное сетевое оборудование локальной вычислительной
сети (Тип 2)
|
|
35.
|
Активное сетевое оборудование локальной вычислительной
сети (Тип 3)
|
|
36.
|
Активное сетевое оборудование локальной вычислительной
сети (Тип 4)
|
|
37.
|
Неисключительные права на использование комплекта
операционных систем и другого программного обеспечения
общего назначения
|
|
38.
|
Неисключительные права на использование комплекса
программ поддержки технологического процесса
деятельности станции переливания крови
|
|
39.
|
Неисключительные права на использование программ
"Регистратура ЛПУ источника информации для единого
донорского центра"
|
|
40.
|
Серверное оборудование (Тип 1)
|
|
41.
|
Серверное оборудование (Тип 2)
|
|
42.
|
Серверное оборудование (Тип 3)
|
|
Руководитель Заявителя ______________ _____________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Исполнитель ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Тел. ___________________
Факс ___________________
E-mail _________________
Примечания:
1. Отсутствие потребности в оборудовании, предусмотренном одной из строк 1 - 41, обязательно отмечать в графе 3 словами "нет потребности".
2. Заявка должна быть составлена в соответствии с перечнем оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов, приобретаемого для федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также для государственных учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждений здравоохранения муниципальных образований, предусмотренным приложением N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от ________ N ____, и перечнем компьютерного и сетевого оборудования с лицензионным программным обеспечением для создания единой информационной базы по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов, и программно-техническими средствами защиты этой базы, приобретаемого для федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также для передачи государственным учреждениям здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждениям здравоохранения муниципальных образований, предусмотренным приложением N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от ________ N ____. Наименование и количество единиц оборудования определяются Заявителем с учетом отсутствия оборудования.