Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Представляют: федеральные учреждения,
оказывающие    медицинскую    помощь,
подведомственные         Министерству
здравоохранения     и     социального
развития    Российской     Федерации,
Федеральное      медико-биологическое
агентство  и  органы   исполнительной
власти субъектов Российской Федерации
в области  здравоохранения  (далее  -
орган исполнительной власти)        

Срок представления:               
в течение 15 дней со дня вступления
в силу Постановления  Правительства
Российской      Федерации       "Об
использовании             бюджетных
ассигнований федерального  бюджета,
предоставленных     на      закупку
медицинских     иммунобиологических
препаратов в  рамках  национального
календаря профилактических прививок
для      передачи       федеральным
учреждениям,            оказывающим
медицинскую                 помощь,
подведомственным       Министерству
здравоохранения    и    социального
развития  Российской  Федерации   и
Федеральному  медико-биологическому
агентству, а также в  собственность
субъектов  Российской  Федерации  с
последующей   их   передачей    при
необходимости    в    собственность
муниципальных образований"        

Орган исполнительной власти                                             

Наименование       

Адрес              

Телефон, факс      

E-mail             

Учреждение-получатель: федеральные  учреждения,  оказывающие  медицинскую
помощь,  подведомственные  Министерству  здравоохранения  и   социального
развития  Российской  Федерации  и   Федеральному   медико-биологическому
агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или  муниципального
образования, оказывающие медицинскую помощь                             

Наименование       

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП            

ОКАТО              

Грузополучатель                                                         

Наименование       

Адрес места поставки
медицинских        
иммунобиологических
препаратов         

Телефон, факс      

E-mail             

N 
п/п

Наименование медицинского
иммунобиологического  
препарата (международное
непатентованное    
наименование)     

Форма 
выпуска
(ампула,
флакон,
шприц -
доза) 

Заявлено 
тыс. доз на
2011 год с
учетом  
переходящего
остатка на I
квартал  
2012 года 

Число лиц,
планируе-
мых к вак-
цинации  
(человек)

Число   
лиц, пла-
нируемых
к ревак-
цинации 
(человек)

1.

Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:

1.1

Анатоксин               
дифтерийно-столбнячный  

1.2

Анатоксины              
дифтерийно-столбнячные (с
уменьшенным содержанием 
антигенов)              

1.3

Анатоксины дифтерийные (с
уменьшенным содержанием 
антигенов)              

1.4

Анатоксины столбнячные  

1.5

Вакцины для профилактики
дифтерии, коклюша и     
столбняка               

2.

Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B,   
дифтерии и столбняка    

3.

Вакцины для профилактики
вирусного гепатита B,   
дифтерии, коклюша и     
столбняка               

4.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита B:                     

4.1

Вакцины для профилактики
вирусного гепатита B (для
взрослого населения)    

4.2

Вакцины для профилактики
вирусного гепатита B (для
детского населения)     

4.3

Вакцины для профилактики
вирусного гепатита B (для
детского населения (для 
детей до года)          

5 

Вакцины для профилактики туберкулеза:                              

5.1

Вакцины для профилактики
туберкулеза             

5.2

Вакцины для профилактики
туберкулеза (для щадящей
первичной иммунизации)  

6 

Вакцины для профилактики
кори                    

7 

Вакцина для профилактики
паротита                

8 

Вакцина для профилактики
кори и паротита         

9 

Вакцины для профилактики
краснухи                

10

Вакцины для профилактики полиомиелита:                             

10.1

Вакцина для профилактики
полиомиелита            
(пероральная)           

10.2

Вакцины для профилактики
полиомиелита            
(инактивированные)      

11

Вакцины для профилактики гриппа:                                   

11.1

Вакцины для профилактики
гриппа (инактивированные)
(для детского населения)

11.2

Вакцины для профилактики
гриппа (инактивированные)
(для взрослого населения)

12

Вакцины для профилактики
инфекций, вызываемых    
Haemophilus influenzae