Заявка в территориальный орган федерального агентства по недропользованию на получение права пользования недрами для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (или: технологического обеспечения водой объектов промышленности)

_____________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ______________________________
от __________________________________ (наименование или Ф.И.О. предпринимателя-заявителя) адрес: _____________________________, телефон: _________, факс: __________, адрес электронной почты: ____________

Заявка на получение права пользования недрами для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (или: технологического обеспечения водой объектов промышленности)
______________________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. заявителя, организационно-правовая форма,
место нахождения (или: место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя))

место основной деятельности заявителя ____________________________________,
в соответствии с п. п. 3, 4 Порядка рассмотрения заявок на получение  права
пользования  недрами  для  целей  добычи  подземных вод,  используемых  для
питьевого  водоснабжения  населения или технологического  обеспечения водой
объектов  промышленности,  утвержденного  Приказом  Министерства  природных
ресурсов  Российской  Федерации  от 29.11.2004  N  710, ч. 8 ст. 16  Закона
Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", просит предоставить
право пользования недрами на участке, расположенном _______________________
(наименование
________________________________________________, для добычи подземных вод,
и место расположения участка недр)
используемых  для целей  питьевого  и  хозяйственно-бытового  водоснабжения
(или: технологического обеспечения водой объектов промышленности).

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих хозяйственные взаимоотношения с финансовыми и производственными партнерами.
2. Копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).
3. Копия свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально).
4. Копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально).
5. Решение уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально) или доверенность, выданная в установленном порядке.
6. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц.
7. Выписка из реестра акционеров заявителя (для акционерных обществ).
8. Копия бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии.
9. Документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных, средств на осуществление пользования недрами (договоры займа, кредита и др.).
10. Справка налоговых органов о наличии (отсутствии) задолженности заявителя по уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами.
11. Копии документов, подтверждающих наличие в собственности (пользовании) земельного участка или предварительное согласие органа управления земельными ресурсами либо собственника (владельца) на предоставление земельного участка.
12. Копии документов, подтверждающих выполнение заявителем условий пользования недрами.
13. Копии полученных заявителем ранее лицензиях на пользование участками недр.
14. Документы, содержащие сведения о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая сведения о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр.
15. Схема расположения проектируемого водозаборного сооружения.
16. Документы, содержащие сведения о целевом назначении использования подземных вод; обоснованной потребности в подземных водах с учетом перспективы развития; требования к качеству подземных вод и режиму эксплуатации водозаборных сооружений; паспорте и характеристике режима эксплуатации водозаборного сооружения; наличии или возможности организации зоны строгого режима санитарной охраны; наличии имеющейся или проектируемой наблюдательной сети скважин, ее характеристики, сведения о методах наблюдений за подземными водами; современном состоянии подземных вод по данным ведения мониторинга состояния недр.
17. Опись прилагаемых документов.
18. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).

"___"__________ ____ г.

_________________________________ ______________ ______________________
(юридическое лицо - наименование    (подпись,     (юридическое лицо -
должности руководителя;          печать)    фамилия, имя, отчество
индивидуальный  предприниматель -                     руководителя)
фамилия, имя, отчество)