Приложение N 1

к Положению

о VII Всероссийском конкурсе педагогов

дополнительного образования

"Сердце отдаю детям"

ЗАЯВКА

на участие в VII Всероссийском конкурсе педагогов

дополнительного образования детей "Сердце отдаю детям"

    Субъект Российской Федерации _________________________________

__________________________________________________________________

    Номинация ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    I. Сведения о конкурсанте:

    1. Ф.И.О. (полностью) ________________________________________

    2. Дата рождения _____________________________________________

    3. Место работы, должность ___________________________________

    4. Адрес места работы, телефон _______________________________

__________________________________________________________________

    Домашний адрес, телефон ______________________________________

__________________________________________________________________

    5. Сведения об образовании ___________________________________

    6. Стаж работы _______________________________________________

    7. Квалификационная категория ________________________________

    8. Государственные и отраслевые награды ______________________

__________________________________________________________________

    9.  Краткое  описание  опыта  работы  и  сведения  о  наиболее

значимых педагогических успехах за последние 3 года ______________

__________________________________________________________________

    10. Какие еще данные  считаете  нужным сообщить  дополнительно

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    II. Согласование вопросов подготовки с оргкомитетом:

    1.  Перечислите  желаемое  оборудование  для  участия в финале

конкурса  в  Санкт-Петербурге (с указанием назначения и количества

единиц) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.  Укажите  возраст  детей  для  проведения открытого занятия

"Введение в образовательную программу" ___________________________

    III.  Решение  оргкомитета  регионального  уровня о выдвижении

данного участника на конкурс за подписью председателя оргкомитета,

заверенное   печатью   органа   управления  образованием  субъекта

Российской Федерации.