Приложение

к Правилам технической эксплуатации

и требованиям безопасности труда

в газовом хозяйстве Российской Федерации

                                                        Форма 27-э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

__________________________________________________________________

                      (наименование службы)

                                                    Срок хранения:

                                                            3 года

                            ЗАЯВКА N __

              НА НЕИСПРАВНОСТЬ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Заявка принята                      По адресу: г. (пос.) _________

"__" ______ 199_ г.                 ул. (пер.) ___________________

_____ ч ______ мин.                 ______________________________

Ф.И.О. принявшего                   дом N _____, кв. N ______ этаж

заявку __________                   __________ телефон ___________

Направлен представитель             Ф.И.О. заявителя _____________

газового хозяйства                  Содержание заявки ____________

                                    Обнаруженные  неисправности  и

                                    содержание  выполненных  работ

__________________                  ______________________________

    (Ф.И.О.)

"__" ______ 199_ г.                 Исполнитель работ ____________

                                                       (подпись)

_____ ч ______ мин.                 Заявитель ____________________

Работу выполнил                                    (подпись)

"__" ______ 199_ г.                 Заявка       проверена       и

_____ ч ______ мин.                 зарегистрирована _____________

                                           (подпись ответственного

                                                        дежурного)

                                    Примечание: __________________

                                                __________________