Приложение 1

к Порядку

взаимодействия Государственного учреждения -

Московского регионального отделения Фонда

социального страхования Российской Федерации

и Департамента здравоохранения города Москвы по

реализации Приказа Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

от 27.01.2006 N 44 "О долечивании (реабилитации)

больных в условиях санатория"

    СОГЛАСОВАНО

    ___________________________________

    (орган управления здравоохранением)

    ___________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О.)

    "____" __________________ 200_ г.

                                     Управляющему

                               Государственного учреждения -

                               Московского регионального отделения

                               Фонда социального страхования

                               Российской Федерации

                           ЗАЯВКА

ОТ _______________________________________________________________

         (НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ)

НА НЕОБХОДИМОЕ   КОЛИЧЕСТВО   ПУТЕВОК  ДЛЯ   ДОЛЕЧИВАНИЯ  БОЛЬНЫХ,

НАПРАВЛЯЕМЫХ   В    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ   САНАТОРИИ    (ОТДЕЛЕНИЯ)

НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ИХ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ, НА _______ ГОД

1. Вид долечивания: кардиология (в т.ч. инфаркт миокарда, операции

на сердце и магистральных сосудах, нестабильная стенокардия).

Общее количество путевок ___________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

2. Вид долечивания: неврология.

Общее количество путевок ___________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

3. Вид долечивания: гастроэнтерология (24 дня).

Общее количество путевок ___________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

4. Вид долечивания: гастроэнтерология (18 дней).

Общее количество путевок ___________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

5. Вид долечивания: панкреатит (панкреонекроз).

Общее количество путевок____________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

6. Вид долечивания: беременные женщины групп риска.

Общее количество путевок ___________________

                               I квартал, количество _____________

                              II квартал, количество _____________

                             III квартал, количество _____________

                              IV квартал, количество _____________

    Руководитель

    лечебно-профилактического учреждения __________

    Дата ________________ М.П.