Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 31.08.2010 N 765-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Приложение 3

к Регламенту

подготовки Департаментом городского

строительства города Москвы запрашиваемых

заявителями документов

(в ред. Постановлений Правительства Москвы

от 24.03.2009 N 219-ПП,

от 31.08.2010 N 765-ПП)

В Департамент

дорожно-мостового

и инженерного строительства

города Москвы

ЗАЯВКА

ОТ "___" _________________ Г. N _______________

НА ОФОРМЛЕНИЕ ЗАКРЫТИЯ РАЗРЕШЕНИЯ

НА ПЕРЕВОЗКУ ГРУНТА

Прошу в установленном порядке закрыть разрешение на перевозку грунта.

Наименование

организации-заявителя       ______________________________________

Заказчик строительства      ______________________________________

(полное название,

контактный телефон, ИНН)

Генеральный подрядчик       ______________________________________

(полное название,

контактный телефон, ИНН)

Назначение объекта          ______________________________________

(жилой дом, школа,          ______________________________________

путепровод и т.п.)

и характер строительства    ______________________________________

(новое, снос,

реконструкция и т.п.)

Адрес объекта               ______________________________________

(округ, район, мкр., ул.,

вл. (дом), корп. (стр.)

Наименование работ          ______________________________________

Объем фактически

вывезенного грунта, куб. м  ______________________________________

Фактическое плечо           ______________________________________

перевозки, км

Получатель(и) грунта        ______________________________________

                            ______________________________________

                            ______________________________________

Объект(ы) размещения        ______________________________________

грунта                      ______________________________________

                            ______________________________________

Регистрационный(ые)         ______________________________________

номер(а) выданного(ых)

разрешения(ий)

Прилагаемые документы:

1. Разрешение(я) на перевозку грунта.

2. Талоны на перевозку грунта в городе Москве.

Предъявляемые документы:

1. Ордер ОАТИ на проведение земляных и строительных работ.

____________________________     ______________________       М.П.

  (наименование должности               (подпись,

  руководителя организации)        расшифровка подписи)

____________________________

(наименование организации)

                                           ПРИНЯТО:

Ответственное лицо заявителя:  ___________________________________

                                (должность, подпись, расшифровка

                                  подп. отв. лица технич. исп.)

Телефон: ___________________   ___________________________________

                                            (дата)

Разрешение на перевозку грунта закрыто ___________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный N ______________ от "___" ____________ 200___ года

Отказано в оформлении разрешения по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Возвращены документы:

1. Разрешение(я) на перевозку грунта.

                                         ПОЛУЧЕНО:

                              _________________________________

                               (должность, подпись, расшифровка

                                 подписи отв. лица заявителя)

                              _________________________________

                                          (дата)