vypiska-iz-reestra-litsenziy-na-deyatelnost
Приложение N 4
к Регламенту (п. 75)
Выписка из реестра лицензий
Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер лицензии ___________________________________________________________.
Срок действия лицензии ___________________________________________________.
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.
Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес
местонахождения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН/ОГРН _________________________________________________________________.
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)