Приложение N 3

к Регламенту (п. 75)

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по разработке

и (или) производству средств защиты

конфиденциальной информации

                        Выписка из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________

__________________________________________________________________________.

Номер лицензии ___________________________________________________________.

Срок действия лицензии ___________________________________________________.

Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.

Наименование     и   организационно-правовая    форма    лицензиата,  адрес

местонахождения ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

ИНН/ОГРН _________________________________________________________________.

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа     _______________    _________________________

                                  (подпись)          (инициалы, фамилия)