Выписка из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице. вариант 2

Приложение N 10 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
Бланк                 _________________________________________
Федеральной службы              (наименование должности, инициалы
по техническому и экспортному     и фамилия руководителя юридического лица
контролю               либо инициалы и фамилия физического лица)
_________________________________________
(адрес)

Выписка из реестра лицензий
о лицензиате - юридическом лице

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование юридического лица       ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сокращенное наименование юридического лица  ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Фирменное наименование юридического лица    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основной государственный регистрационный    ¦                            ¦
¦номер записи о государственной регистрации  ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика   ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Лицензируемый вид деятельности              ¦деятельность по технической ¦
¦                                            ¦защите конфиденциальной     ¦
¦                                            ¦информации                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Виды работ и услуг, на которые предоставлена¦                            ¦
¦лицензия                                    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Место нахождения                            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Адреса мест осуществления лицензируемого    ¦                            ¦
¦вида деятельности                           ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении      ¦                            ¦
¦лицензии                                    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Номер лицензии                              ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок действия лицензии                      ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сведения о выдаче документа, подтверждающего¦                            ¦
¦наличие лицензии                            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание приостановления действия лицензии ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок приостановления действия лицензии      ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание возобновления действия лицензии   ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата возобновления действия лицензии        ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание аннулирования лицензии            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата аннулирования лицензии                 ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание прекращения действия лицензии     ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата прекращения действия лицензии          ¦                            ¦
---------------------------------------------+-----------------------------

Наименование должности            (подпись)             (инициалы, фамилия)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)