Выписка из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице
Приложение N 10 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма
Бланк _________________________________________
Федеральной службы (наименование должности, инициалы
по техническому и экспортному и фамилия руководителя юридического лица
контролю либо инициалы и фамилия физического лица)
_________________________________________
(адрес)
Выписка из реестра лицензий
о лицензиате - юридическом лице
---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование юридического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сокращенное наименование юридического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Фирменное наименование юридического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основной государственный регистрационный ¦ ¦
¦номер записи о государственной регистрации ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Лицензируемый вид деятельности ¦деятельность по разработке и¦
¦ ¦производству средств защиты ¦
¦ ¦конфиденциальной информации ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Виды работ и услуг, на которые предоставлена¦ ¦
¦лицензия ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Место нахождения ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Адреса мест осуществления лицензируемого ¦ ¦
¦вида деятельности ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении ¦ ¦
¦лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Номер лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сведения о выдаче документа, подтверждающего¦ ¦
¦наличие лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание приостановления действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок приостановления действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание возобновления действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата возобновления действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание аннулирования лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата аннулирования лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание прекращения действия лицензии ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата прекращения действия лицензии ¦ ¦
---------------------------------------------+-----------------------------
Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 84 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)