Выписка из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности
Приложение N 19
Утверждено Приказом ФНС России от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
Выписка
из реестра лицензий
---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Наименование лицензирующего¦ ¦
¦ ¦органа ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦2. ¦Полное и (в случае, если¦ ¦
¦ ¦имеется) сокращенное¦ ¦
¦ ¦наименование, в том числе¦ ¦
¦ ¦фирменное наименование, и¦ ¦
¦ ¦организационно-правовая форма¦ ¦
¦ ¦юридического лица, адрес его¦ ¦
¦ ¦места нахождения, адреса мест¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемого¦ ¦
¦ ¦вида деятельности,¦ ¦
¦ ¦государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер записи о создании¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦3. ¦Фамилия, имя и отчество 1 ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя, наименование и¦ ¦
¦ ¦реквизиты документа,¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего его личность,¦ ¦
¦ ¦адрес его места жительства,¦ ¦
¦ ¦адреса мест осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦
¦ ¦деятельности, государственный¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦4. ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦5. ¦Лицензируемый вид деятельности,¦ ¦
¦ ¦с указанием выполняемых работ,¦ ¦
¦ ¦оказываемых услуг, составляющих¦ ¦
¦ ¦лицензируемый вид деятельности ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦6. ¦Номер и дата регистрации¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦7. ¦Номер и дата приказа¦ ¦
¦ ¦лицензирующего органа о¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦8. ¦Даты внесения в реестр лицензий¦ ¦
¦ ¦сведений о лицензиате ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦9. ¦Номер и дата выдачи дубликата¦ ¦
¦ ¦лицензии (в случае его выдачи) ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦10. ¦Основание и дата прекращения¦ ¦
¦ ¦действия лицензии ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦11. ¦Основания и даты проведения¦ ¦
¦ ¦проверок лицензиата и реквизиты¦ ¦
¦ ¦актов, составленных по¦ ¦
¦ ¦результатам проведенных¦ ¦
¦ ¦проверок ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦12. ¦Даты и реквизиты выданных¦ ¦
¦ ¦постановлений о назначении¦ ¦
¦ ¦административных наказаний в¦ ¦
¦ ¦виде административного¦ ¦
¦ ¦приостановления деятельности¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦13. ¦Основания, даты вынесения¦ ¦
¦ ¦решений лицензирующего органа о¦ ¦
¦ ¦приостановлении, о¦ ¦
¦ ¦возобновлении действия лицензии¦ ¦
¦ ¦и реквизиты таких решений ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----------------------------------+
¦14. ¦Основания, даты вынесения¦ ¦
¦ ¦решений суда об аннулировании¦ ¦
¦ ¦лицензии и реквизиты таких¦ ¦
¦ ¦решений ¦ ¦
-----+--------------------------------+------------------------------------
____________________________ ____________ _________________________________
(должность, классный чин) (подпись) (фамилия, И.О. 1 )
1 Отчество при наличии.
Источник - Приказ ФНС России от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@