Приложение N 10

к Регламенту (п. 15) Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта по исполнению государственной

функции по лицензированию транспортировки грузов

(перемещения грузов без заключения договора перевозки)

по железнодорожным путям общего пользования

                                          Наименование организации

       Бланк Управления

       государственного                   Почтовый индекс и адрес

   железнодорожного надзора                     организации

                             ВЫПИСКА

        из реестра лицензий на осуществление деятельности

              в области железнодорожного транспорта

    Информация  по конкретной лицензии предоставляется в следующем

объеме:

    1.    Наименование    лицензиата   (фирменное   наименование),

организационно-правовая форма, место нахождения - для юридического

лица.

    Фамилия, имя и отчество, место жительства (населенный пункт) -

для индивидуального предпринимателя.

    2. Серия и номер лицензии.

    3. Срок действия лицензии.

    4. ИНН.

    5. Дата и номер решения о предоставлении лицензии.

    5. Сведения о продлении лицензии.

    6. Сведения о переоформлении лицензии.

    7. Сведения о приостановлении действия лицензии.

    8. Сведения о возобновлении действия лицензии.

    9. Сведения об аннулировании лицензии.

Начальник отдела лицензирования и анализа ________________________

                                            (подпись, инициалы,

                                                  фамилия)