Приложение N 12

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 18.03.2008 N 1870-Пр/08

                                ___________________________________________

                                (сокращенное наименование юридического лица

                                ___________________________________________

                                      в соответствии с документами о

                                ___________________________________________

                                       государственной регистрации)

                                ___________________________________________

                                             (почтовый адрес)

    Выписка из приказа

    от ________ N ____________

    Федеральная  служба  по  надзору  в сфере здравоохранения и социального

развития  сообщает  об отказе в продлении срока действия лицензии в порядке

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству лекарственных средств,

___________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица)

юридический адрес _________________________________________________________

ИНН ___________________

ОГРН __________________

адрес места осуществления деятельности ____________________________________

    Основание отказа (ст. 8, 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"):

    - представление лицензиатом неполных или недостоверных сведений:

___________________________________________________________________________

                         (указать причины отказа)

    Выписка верна

    Заместитель руководителя  _____________        ________________________

                                (подпись)                  (Ф.И.О.)

    Ф.И.О. исполнителя

    тел.