Выписка из приказа об аннулировании лицензии роспотребнадзора, выданной юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) на осуществление вида деятельности

Приложение N 5 к Письму ФНС РФ от 05.10.2005 N ЧД-6-09/822@

БЛАНК           ИФНС N __________________________________
(наименование территориального
Федерального органа         регистрирующего (налогового) органа
исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица
(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))
федерального органа   _________________________________________
исполнительной власти)            (адрес (индекс) ИФНС)
_________________________________________

Выписка из приказа
от _______ N ______________

На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с
решением _________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
__________________________________________________________________
или территориального органа федерального органа исполнительной
власти (суда, принявшего решение))

Аннулировать лицензию N _________________________ на осуществление
_____________________________________________:
(лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица
(Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН (данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
ИНН, ОГРНИП))
с _________________  1 .

Выписка верна

Заместитель руководителя
Федерального органа исполнительной власти
(руководитель или заместитель руководителя
территориального органа федерального органа
исполнительной власти)

--------------------------------
1  Дата аннулирования лицензии, указанная в решении судебного
органа   (дата   аннулирования   лицензии   на  основании  решения
лицензирующего органа).



Источник - Письмо ФНС России от 05.10.2005 № ЧД-6-09/822@