29674
1503003
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|
(наименование учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы)
|
|
ВЫПИСКА
из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
серия _____ N ______
(Пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
|
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
|
дата рождения
|
|
|
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)
|
установлена инвалидность
|
|
|
(дата установления инвалидности)
|
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
|
оборотная сторона
Группа инвалидности
|
|
|
(указывается прописью)
|
|
Причина инвалидности
|
|
|
Степень ограничения способности к трудовой деятельности
|
|
|
(указывается прописью)
|
|
Инвалидность установлена на срок до
|
|
|
Дата очередного освидетельствования
|
|
|
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
|
|
|
по
|
|
признана уважительной (неуважительной)
|
|
(нужное подчеркивается)
|
|
Инвалидность с ограничением способности к трудовой деятельности (категория "ребенок-инвалид")
|
за прошлое время с
|
|
по
|
|
установлена (не установлена).
|
(нужное подчеркивается)
|
|
|
Основание: акт освидетельствования в учреждении Государственной службы медико-социальной
|
экспертизы N
|
|
от "
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
Дата выдачи выписки
|
|
Руководитель учреждения
Государственной службы
|
медико-социальной экспертизы
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|