Утверждена

Постановлением

Государственного комитета СССР

по труду и социальным вопросам

от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ┌─────────────┐

                                                       │   1503003   │

                                                       └─────────────┘

                Министерство социального обеспечения

______________________________________________________________________

       (союзная республика, АССР, край, область, город, район)

______________________________________________________________________

       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

             ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК

                  к справке сер. ______ N ________

       (пересылается по месту назначения пенсии или нахождения

                          пенсионного дела)

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Адрес ____________________________

Дата освидетельствования _____________________________________________

Освидетельствование __________________________________________________

Группа инвалидности __________________________________________________

                                  (указывается прописью)

Причина инвалидности _________________________________________________

______________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1 ______________________ 19____ г.

Дата очередного переосвидетельствования "____"______________ 19____ г.

______________________________________________________________________

                           (линия отреза)