Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 5

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10478-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                                Уведомление

                о переоформлении документа, подтверждающего

         наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной

    с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

     в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

    В  соответствии  со  ст.   11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  7  апреля  2008  г.  N  249  "Об

утверждении  Положения  о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в

соответствии   с   Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и

психотропных  веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации

от  30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по

надзору   в  сфере  здравоохранения  и  социального  развития"  и  Приказом

Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ N _____________:

    переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности,  связанной  с  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии с Федеральным законом "О

наркотических  средствах  и  психотропных веществах", N ____________ сроком

действия с ______ по _______, предоставленную _____________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

осуществляемой в части:

    ___ <*> хранение

    ___ <*> распределение          ___ <*> производство

    ___ <*> перевозка              ___ <*> приобретение

    ___ <*> уничтожение            ___ <*> реализация

    ___ <*> переработка

на N __________ сроком действия с _____________ до окончания срока действия

лицензии.

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН _______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________      _____________

                                      (подпись)               (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)