Приложение N 5

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от          N

    В соответствии со ст. 11  Федерального  закона  от  8  августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности",

Постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  4  ноября

2006  г.  N  648  "Об  утверждении   Положений  о   лицензировании

деятельности,   связанной   с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных  веществ",  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной   службе   по   надзору   в  сфере  здравоохранения  и

социального развития":

    1.xx.  переоформить  документ, подтверждающий наличие лицензии

на  осуществление  деятельности, связанной с оборотом психотропных

веществ,  внесенных  в  Список  III  в  соответствии с Федеральным

законом  от  8  января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

психотропных  веществах",  N  _______  сроком действия с ______ по

________, предоставленную ________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия

лицензии.

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

_________________________________________________________________.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________      ____________

                                    (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)